| FAXオーダーシート |
| このページをプリントして必要事項をご記入の上、以下のFAX番号まで送付してください |
|
FAX:03-5916-2400 |
| *印の項目は必ずご記入ください |
| お名前ふりがな* | |
| お名前* | |
| 郵便番号* | |
| ご住所* | |
| （建物名） | |
| 生年月日* | 19 / / （西暦で記入） |
| 電話番号* | |
| お支払い方法* | □代金引換（現金）□代金引換（クレジット）□銀行振込□書留 |
| お届け希望時間 | （午前・午後・夜間） |
| 備考 | |
| ご注文の確認* | □メール □電話 □確認不要 |
| メールアドレス | ※上記でEメールを選択したお客様 |
|
品番 |
VHS・DVD |
商品名 |
数量 |
価格 |
|
|
|
|
|
円 |
|
|
|
|
|
円 |
|
|
|
|
|
円 |
|
|
|
|
|
円 |
|
|
|
|
|
円 |
|
|
|
|
|
円 |
|
|
|
|
|
円 |
|
|
|
|
|
円 |
|
|
|
|
|
円 |
|
|
|
|
|
円 |
|
送料（全国一律￥500） |
円 | |||
|
代引き手数料（代引きの場合のみ￥300） |
円 | |||
|
※上記の送料・代引手数料の計算は無記入でも結構です。 | ||||
|
2本以上購入サービス |
| |||
|
合計 |
|
円 | ||